POTWIERDZENIE WOLI zapisu dziecka do przedszkola


POTWIERDZENIE WOLI

zapisu dziecka zakwalifikowanego w postępowaniu rekrutacyjnym

do przedszkola/oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej

 

Potwierdzam wolę zapisu naszego/mojego dziecka*

 

........................................................................................................................................

Imię i nazwisko dziecka

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

numer PESEL dziecka lub w przypadku braku numeru PESEL seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość

 

 

………………………………………………………….

                  data urodzenia dziecka

 

w roku szkolnym 2018/2019 do przedszkola/ oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej *

 

........................................................................................................................................

nazwa przedszkola/szkoły podstawowej

 

od poniedziałku do piątku w godzinach od ……………….. do………………..

 

 ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA

 

…………………………………………………………….     

                  kod pocztowy                     miejscowość                                                    

 

…………………………………………………………….     

                  ulica/osiedle                        nr domu             nr mieszkania        

 

 

DANE RODZICÓW/PRAWNYCH OPIEKUNÓW

 

……………………………………………………………   ……………………………………………………….

           imiona i nazwiska matki dziecka/opiekuna prawnego                                                        nr telefonu/e-mail

 

…………………………………………………………..       ……………………………………………………...

                    adres zamieszkania matki dziecka                                                              

 

……………………………………………………………   ……………………………………………………….

           imiona i nazwisko ojca dziecka/opiekuna prawnego                                                           nr telefonu/e-mail

 

…………………………………………………………..       ……………………………………………………...

                    adres zamieszkania  ojca dziecka                                                           

 

OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE TREŚCI ZGŁOSZENIA I OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH

 

Oświadczam, że dane przedłożone w niniejszej deklaracji są zgodne ze stanem faktycznym

  

 

 ...............................................                                       ..............................................

           podpis matki/ opiekuna prawnego                                                                              podpis ojca /opiekuna prawnego

 

Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych ( j.t. Dz. U. 2016.922) niniejszym przyjmuję do wiadomości i wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszej deklaracji w systemach informatycznych w celu przeprowadzania procedury rekrutacji do przedszkola/szkoły. Administratorem danych jest dyrektor przedszkola, do którego dziecko uczęszcza. Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz ich poprawiania lub usunięcia. Dane podaję dobrowolnie.

 

 

    ...............................................                                       ..............................................

           podpis matki/ opiekuna prawnego                                                                              podpis ojca /opiekuna prawnego

 

 

……………………………………….

data przyjęcia deklaracji (wypełnia placówka)

* niepotrzebne skreślić

o

  • Data aktualizacji: 2018-09-18 20:31
  • |
  • Licznik odwiedzin: 683 655