Załączniki do wniosku o przyjęcie dziecka do przedszkola na rok 2017/18


Załącznik nr 1 do wniosku o przyjęcie

 dziecka do  przedszkola w …………………………… 

na rok szkolny 2017/2018

 

 

 

OŚWIADCZENIE

WNIOSKODAWCY O MIEJSCU ZAMIESZKANIA

Oświadczam, iż zgodnie ze złożonym/składanym do Urzędu Skarbowego w Nysie

rozliczeniem podatku dochodowego za 2016 rok, moim miejscem zamieszkania jest:

Miejscowość: …………………………………………………………………………………...

ulica: ………………………………………….. nr ………………………….…………………

gmina: …………………………………………………………………………………………...

województwo: …………………………………………………………………………………..

Jestem świadoma/my odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

 

Data: ……………………………2017 r.

……………….………………………………………………

……………….………………………………………………

(*czytelne podpisy wnioskodawców)

* W przypadku różnych adresów zamieszkiwania obojga rodziców/opiekunów prawnych wymagane jest złożenie oświadczeń przez każdego z nich z osobna.

Załącznik nr 2 do wniosku o przyjęcie

 dziecka do  przedszkola w …………………………… 

na rok szkolny 2017/2018

 

 

 

OŚWIADCZENIE

WNIOSKODAWCY O WIELODZIETNOŚCI RODZINY KANDYDATA

 

Oświadczam, że dziecko ……………………………………………………………………… ,

(imię i nazwisko kandydata)

o którego przyjęcie do przedszkola wnioskuję, wychowuje się w rodzinie wielodzietnej, tzn. w której jest troje i więcej dzieci.

Jestem świadoma/my odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

Data: ……………………………2017 r.

……………….………………………………………………

……………….………………………………………………

(czytelne podpisy wnioskodawców)

 

Załącznik nr 3 do wniosku o przyjęcie

 dziecka do  przedszkola w …………………………… 

na rok szkolny 2017/2018

 

 

 

OŚWIADCZENIE

WNIOSKODAWCY O SAMOTNYM WYCHOWYWANIU DZIECKA

ORAZ NIEWYCHOWYWANIU ŻADNEGO DZIECKA WSPÓLNIE Z JEGO RODZICEM*

 

Oświadczam, że:

  1. a) jestem osobą samotnie wychowującą dziecko …………………………………………… ,

                                                                                                      (imię i nazwisko kandydata)

  1. b) nie wychowuję wspólnie żadnego dziecka z jego rodzicem.

Jestem świadoma/my odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

 

Data: …………………………… 2017 r.

 

……………….………………………………………………

                    (czytelny podpis wnioskodawcy)

 

* zgodnie z art.20b ustawy z dnia 7 września 1991 roku o systemie oświaty (Dz.U. z 2016r poz. 1943, 1954, 1985 i 2169 z późn. zm.) samotne wychowywanie dziecka oznacza wychowanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sadu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem.

Ważne:

Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka może być zweryfikowane w drodze wywiadu, o którym mowa w art. 23 ust.4a ustawy z dnia 28 listopada 2003 roku o świadczeniach rodzinnych.

 

Załącznik nr 4 do wniosku o przyjęcie

 dziecka do  przedszkola w …………………………… 

na rok szkolny 2017/2018

 

 

 

 

OŚWIADCZENIE

WNIOSKODAWCY O ZATRUDNIENIU lub NAUCE *

oświadczenie składa oboje rodziców/opiekunów prawnych

 

Oświadczam, że jestem osobą (proszę wstawić znak x w odpowiedniej kratce):

  1. pracującą, będącą w stosunku zatrudnienia TAK ? NIE ?
  2. uczącą się (dot. osób samotnych) TAK ? NIE ?
  3. uczącą się w systemie dziennym/wieczorowym (dot. pełnych rodzin) TAK ? NIE ?

Jestem świadoma/my odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

Data: …………………………… 2017 r.

……………….………………………………………………

             (czytelny podpis wnioskodawcy)

 

 

* W przypadku kryterium” obojga rodziców pracujących lub uczących się w systemie dziennym” wymagane jest

złożenie oświadczenie przez każdego z nich osobno.

  • Data aktualizacji: 2017-12-13 23:02
  • |
  • Licznik odwiedzin: 431 836