Załączniki do wniosku o przyjęcie dziecka do przedszkola na rok 2017/18


 

 …………………………………………..

Imię i nazwisko dziecka - kandydata

 

 

……………………………………………

Adres zamieszkania

 

 

 

 

 

OŚWIADCZENIE nr 1

 

 

Oświadczam, że spełniam warunki rodziny wielodzietnej*.

 

 

Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

 

 

 

 

…………………………………………                    ………………………………………………

Data i czytelny podpis matki/ opiekuna prawnego                Data i czytelny podpis ojca /opiekuna prawnego

 

 

 

 

 

 

*zgodnie z art.4 pkt 42 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (Dz. U. z 2017 r., poz. 59) ”rodzina wielodzietna – to rodzina wychowująca troje i więcej dzieci.”

 

 

……………………………………………..

Imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna

 

 

………………………………………………

Adres zamieszkania

 

 

 

 

 

 

OŚWIADCZENIE nr 2

 

 

 

 

 

Oświadczam, że samotnie wychowuję dziecko*………………………………………………………………………………………………. .

                                                                                (imię i nazwisko dziecka, PESEL)

 

Nie zamieszkuję i nie prowadzę wspólnego gospodarstwa domowego z ojcem/matką dziecka.

 

Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

 

 

 

                                                                  …………………………………………………………..

                                                                         Data i czytelny podpis rodzica/ prawnego opiekuna

 

 

 

* zgodnie z art.4 pkt 43 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (Dz. U. z 2017 r., poz. 59) „samotne wychowanie dziecka oznacza to wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem”.

 

 

……………………………………………

Imię i nazwisko dziecka-kandydata

 

……………………………………………..

Adres zamieszkania

 

 

 

 

OŚWIADCZENIE nr 3

 

 

 

Oświadczam, że oboje:

 

  1. pozostajemy w zatrudnieniu w ramach pracowniczego stosunku pracy;
  2. wykonujemy pracę na podstawie umowy cywilno-prawnej;
  3. uczymy się w trybie dziennym;
  4. prowadzimy gospodarstwo rolne lub działalność gospodarczą*.

 

Miejsce zatrudnienia:**

 

………………………………………………………………………………………………………….

 

……………………………………………………………………………………..................................

 

 

Oświadczenie dotyczy również rodzica/opiekuna prawnego samotnie wychowującego dziecko.

Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

 

 

…………………………………………                                                                   ………………………………………………

data i czytelny podpis matki/ opiekuna prawnego                     data i czytelny podpis ojca /opiekuna prawnego

 

 

 

 

*niepotrzebne skreślić

**należy podać adres zakładu pracy/uczelni obojga rodziców/prawnych opiekunów

 

…………………………………………….

Imię i nazwisko dziecka-kandydata

 

……………………………………………..

Adres zamieszkania

 

 

 

 

 

OŚWIADCZENIE nr 4

 

 

 

Oświadczam, że moje dziecko* (rodzeństwo kandydata)

 

…………………………………………………………………………………………………………..

 

uczęszcza do danej placówki.

 

Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

 

 

 

…………………………………………                                                                     ………………………………………………

data i czytelny podpis matki/ opiekuna prawnego                         data i czytelny podpis ojca /opiekuna prawnego

 

 

 

 

*podać PESEL, imię i nazwisko dziecka (rodzeństwo kandydata)

…………………………………………

Imię i nazwisko dziecka-kandydata

 

…………………………………………..

Adres zamieszkania

 

 

 

 

OŚWIADCZENIE nr 5

 

WNIOSKODAWCY O MIEJSCU ZAMIESZKANIA

Oświadczam, iż zgodnie ze złożonym/składanym do Urzędu Skarbowego w Nysie

rozliczeniem podatku dochodowego za 2017 rok, moim miejscem zamieszkania jest:

Miejscowość: …………………………………………………………………………………...

ulica: ………………………………………….. nr ………………………….…………………

gmina: …………………………………………………………………………………………...

województwo: …………………………………………………………………………………..

Jestem świadoma/my odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

 

Data: ……………………………2018 r.

 

 

 

…………………………………………

Data i czytelny podpis matki/ prawnego opiekuna                                                                       …………………………………………

                                                                                                                                   Data i czytelny podpis ojca/ prawnego opiekuna

 

 

 

………………………………………………..

Imię i nazwisko dziecka-kandydata

 

 

………………………………………………….

Adres zamieszkania

 

 

 

 

 

 

OŚWIADCZENIE nr 6

 

 

 

 

 

Oświadczam, że nasza rodzina objęta jest nadzorem kuratorskim lub wsparciem asystenta rodziny.

 

 

Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

 

 

 

 

…………………………………………                                                                 ………………………………………………

Data i czytelny podpis matki/ opiekuna prawnego                       Data i czytelny podpis ojca /opiekuna prawnego

 

 

 

 

 

 

 

  • Data aktualizacji: 2018-07-19 20:17
  • |
  • Licznik odwiedzin: 647 644