Karta zgłoszenia dziecka do Przedszkola na rok szkolny 2017/2018


 

Karta zgłoszenia dziecka

do Przedszkola w …………………………………        

na rok szkolny 2017/2018

 

  1. INFORMACJE O DZIECKU
  2. Imię i nazwisko dziecka ………………………………………………………………...
  3. PESEL …………………………………………………………………………………
  4. Data i miejsce urodzenia ………………………………………………………………..
  5. Adres zamieszkania (z kodem) ………………………………………………………….
  6. Adres zameldowania ……………………………………………………………………

 

  1. POBYT DZIECKA W PRZEDSZKOLU
  2. Deklarowany czas pobytu dziecka w przedszkolu:
  • pobyt w ramach 5 – godzinnej podstawy programowej (8.00 – 13.00)

OD/DATA

(proszę wpisać)

GODZINY POBYTU

Ilość godzin dziennie - ……….

RODZAJ POSIŁKÓW

 

 

od : ……….

 

do : ……….

śniadanie

zupa

II danie

                                                                                                                           

 

                                                                                                                             …………………………………………….

                                                                                                                                 data i podpis rodziców/opiekunów

 

  • INFORMACJE O RODZINIE
  1. Dane dotyczące rodziców / opiekunów

 

MATKA

OJCIEC

Imię i nazwisko

 

 

Miejce pracy

 

 

 

Godziny pracy

 

 

Telefon kontaktowy

 

 

 

  1. Dane dotyczące rodzeństwa (proszę podać imiona, nazwiska i rok urodzenia): ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

 

 

  1. WAŻNE INFORMACJE O DZIECKU

Np. stałe choroby, alergie, wady rozwojowe, diety, potrzeby socjalne itp.

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

  1. INFORMACJE DODATKOWE

Właściwą informację zaznaczyć krzyżykiem

Tak

Nie

Dziecko rodzica samotnie wychowującego dziecko

 

 

Dziecko rodziców niepełnosprawnych

 

 

Dziecko w rodzinie zastępczej

 

 

Dziecko posiada opinię/orzeczenie Poradni Psychologiczno -Pedagogicznej

 

 

Dziecko posiada orzeczenie o stopniu niepełnosprawności

 

 

Na dziecko pobierany jest zasiłek pielęgnacyjny

 

 

 

Rodzic / opiekun dziecka powinien złożyć dokumentację potwierdzającą dodatkowe informacje
w oryginale, w formie notarialnie  poświadczonej kopii bądź w
postaci urzędowo poświadczonego odpisu lub wyciągu  z dokumentu – zgodnie z art. 76a §1 Kodeksu postępowania administracyjnego. Na podstawie art.20t ust.5 uso., możliwe jest też złożenie powyższych dokumentów w postaci kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem przez rodzica / opiekuna dziecka.

 

  1. ZOBOWIĄZANIA RODZICÓW / OPIEKUNÓW PRAWNYCH DZIECKA

Zobowiązuję się do:

  • przestrzegania postanowień Statutu i regulaminów przedszkola,
  • przyprowadzania i odbierania dziecka z przedszkola zgodnie z deklaracją czasu pobytu dziecka,
  • odbierania dziecka z przedszkola osobiście lub przez osobę dorosłą zgłoszoną nauczycielowi
    na piśmie zapewniającą dziecku opiekę,
  • przyprowadzania do przedszkola dziecka zdrowego, a w przypadku wystąpienia chorób zakażnych – natychmiastowego zgłaszania nauczycielowi wystąpienia takiej choroby u dziecka,
  • uczestnictwa w zebraniach rodziców,
  • uaktualniania informacji o sytuacji prawnej dziecka,
  • podania do wiadomości przedszkola i niezwłocznego uaktualniania danych dotyczących kontaktów adresowych i telefonicznych rodziców / opiekunów prawnych dziecka.

 

  • OCHRONA DANYCH OSOBOWYCH I OCHRONA WIZERUNKU
  1. Dane dotyczące dziecka i jego rodziców są zbierane zgodne z Rozporządzeniem Ministra Edukacji Narodowej i Spotru z dnia 19 lutego 2002 r. w sprawie sposobu prowadzenia przez publiczne przedszkola, szkoły i placówki dokumentacji przebiegu nauczania, działalności wychowawczej

i opiekuńczej oraz rodzajów dokumentacji ( Dz. U. z 2002 r. Nr 23, poz. 225 z późn. zm.).

  1. Dane dotyczące miejsca, telefonu i czasu pracy rodziców zbierane są w celu uzyskania szybkiego kontaktu z rodzicami w sytuacjach tego wymagających np. choroba dziecka, wypadek itp.
  2. Wszystkie dane osobowe będą udostępniane tylko pracownikom przedszkola.
  3. Zobowiązujemy się do powiadomienia o wszelkich zmianach dotyczących ww. danych.
  4. Wyrażam zgodę na zbieranie i przetwarzanie dla potrzeb przedszkola danych osobowych.
  5. Oświadczamy, iż przedłożone przez nas powyższe informacje są zgodne ze stanem faktycznym oraz jesteśmy świadomi odpowiedzialności z tytułu podania nieprawdziwych danych.
  6. Przyjmujemy do wiadomości, iż dyrektor przedszkola może prosić o okazanie dukumentów

w celu weryfikacji danych podanych w karcie zgłoszenia.

 

Zobowiązuję się do regularnego i terminowego uiszczania opłaty za pobyt, posiłki dziecka

w przedszkolu.

 

 

 

…………………………………                                                                                           …………………………………

podpis matki (opiekuna prawnego)                                                                      podpis ojca (opiekuna prawnego)

 

 

 

 

 

 

 

  • Decyzja Komisji Kwalifikacyjnej

 

Komisja Kwalifikacyjna na posiedzeniu w dniu........................................................- zakwalifikowała dziecko

do Przedszkola w …………………………........ na........... godzin pobytu dziennie i ............................posiłki od dnia ...........................................

- nie zakwalifikowała dziecka z powodu

...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................…………………………………………………………………………………………………………….

 

 

Podpis Przewodniczącego Komisji                                       Podpisy Członków Komisji

 

 

................................................                                              …………………………………

 

                                                                                              …………………………………      

 

  • Data aktualizacji: 2017-10-21 19:38
  • |
  • Licznik odwiedzin: 368 447