Karta zgłoszenia dziecka do Przedszkola na rok szkolny 2017/2018


 

                                                                                                                           Załącznik  

 

Wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola na rok szkolny 2018/2019

                                 

                                                                                                            Adres przedszkola pierwszej preferencji

 

 

 

 

 

Proszę o przyjęcie dziecka do przedszkola (podać adres przedszkola)

 

 

(Wybrać właściwe i wstawić w kratkę obok znak  X)

 

na 5 godzin

 

 

powyżej 5 godzin

 

 

Dane  dziecka

PESEL                                                                                               

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                              

 

Imię

 

Drugie Imię

 

Nazwisko

 

 

 

 

 

 

Data urodzenia

 

Seria i numer paszportu/dokumentu tożsamości (wypełniane, gdy brak nr PESEL

 

 

 

 

-

 

 

-

 

 

 

 

         rok                          miesiąc           dzień

 

 

Adres zamieszkania dziecka

 

Ulica (pełna nazwa)

 

Nr domu

 

Nr lokalu

 

 

 

 

 

 

Kod pocztowy

 

Miejscowość

 

 

-

 

 

 

 

 

           

Województwo

 

Powiat

 

Gmina

 

 

 

 

 

 

 

Placówki drugiej i trzeciej preferencji

Kolejne preferowane przedszkola

 

2. preferencja

 

3. preferencja

 

 

 

 

 

 

Dane rodziców*

 

Imię matki

 

Nazwisko matki

 

Telefony kontaktowe**

 

 

 

 

 

 

Adres zamieszkania (jeśli jest inny niż adres zamieszkania dziecka)

 

 

Adres poczty elektronicznej**

 

 

 

 

Imię ojca

 

Nazwisko ojca

 

Telefony kontaktowe**

 

 

 

 

 

 

Adres zamieszkania (jeśli jest inny niż adres zamieszkania dziecka)

 

Adres poczty elektronicznej**

 

 

 

 

 

* Rodzic - należy przez to rozumieć także prawnego opiekuna dziecka oraz osobę (podmiot) sprawujący pieczę zastępczą nad dzieckiem.

** W przypadku braku telefonu/adresu poczty elektronicznej należy wpisać "nie posiadam".

 

 

 

 

 

 

 

Inne, ważne informacje o dziecku:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Oświadczam, że zgodnie z art. 150 ust. 2 ustawy - Prawo oświatowe z dnia 14 grudnia 2016 r. (Dz.U. z 2017 r., poz.59 z późn. zm.) do niniejszego wniosku dołączam dokumenty oraz oświadczenia potwierdzające spełnianie kryteriów określonych w dokumencie "Załącznik do wniosku - informacja o spełnianiu kryteriów".

Oświadczam, że dane przedłożone w niniejszym wniosku są zgodne ze stanem faktycznym. Niniejszym wyrażam zgodę na przetwarzanie danych

osobowych zawartych we wniosku w celu przeprowadzenia procedury rekrutacji do szkoły/przedszkola, w tym systemach informatycznych. Nadto

w przypadku zakończenia rekrutacji z wynikiem pozytywnym wyrażam zgodę na przekazanie tych danych szkole/przedszkolu oraz organowi

założycielskiemu i organowi uprawnionemu do nadzoru nad jednostkami oświatowymi w zakresie związanym z procesem kształcenia i przetwarzanie tych danych przez te podmioty. Przetwarzanie danych odbywać się będzie zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922 z późn. zm.). Przyjmuję do wiadomości, że przysługuje mi prawo wglądu do przetwarzanych danych osobowych i ich poprawiania w siedzibie właściwej przedszkola.

 

 

 

 

 

 

Data: …………………………………                 Podpisy rodziców, opiekunów: …………………………..……………………

       

 

    …………………………..……………………

 

 

 

 

 

 

Data przyjęcia wniosku: ……………………………….           Podpis osoby przyjmującej :………………….………………….


Załączniki do wniosku – informacje o spełnianiu kryteriów

 

Kryteria określone w ustawie – Prawo oświatowe z dnia 14 grudnia 2016 r. (Dz. U z 2017 r. poz. 59 z późn. zm.)

Spełnianie kryterium

TAK/NIE/ODMAWIAM*

 

1

Wielodzietność rodziny kandydata (troje i więcej dzieci)

 

2

Niepełnosprawność kandydata

 

3

Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata

 

4

Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata

 

5

Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata

 

6

Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie

 

7

Objęcie kandydata pieczą zastępczą

 

 

Kryteria określone uchwałą Nr XV/107/2016 Rady Gminy Skoroszyce z dnia 22 stycznia 2016 r.

Spełnianie kryterium

TAK/NIE/ODMAWIAM*

1

Kandydat korzystający z pełnej oferty przedszkola Czas pobytu dziecka w przedszkolu powyżej 5 godzin dziennie – 25 pkt

 

2

Kandydat, którego oboje rodzice (prawni opiekunowie) pracują, studiują/uczą się w trybie dziennym – 84 pkt

 

3

Dziecko jednego rodzica/prawnego opiekuna pracującego/studiującego w systemie stacjonarnym - 42 pkt;

 

4

Kandydat, którego rodzeństwo będzie kontynuowało edukację przedszkolną w placówce pierwszej preferencji – 20 pkt

 

5

Przedszkole wskazane we wniosku jest najbliżej położonym przedszkolem od miejsca zamieszkania dziecka/miejsca pracy jednego z rodziców – 10 pkt;

 

*Dla kryterium, które jest spełniane należy wpisać TAK. Dla kryterium, które nie jest spełniane należy wpisać NIE. Wpisanie odpowiedzi ODMAWIAM oznacza, że rodzice/opiekunowie prawni odmawiają podania informacji, co będzie skutkowało nieuwzględnieniem danego kryterium przy obliczaniu punktów.)

 

 

 

Oświadczam, że zgodnie z art. 150 ust. 2 ustawy - Prawo oświatowe, do wniosku dołączam dokumenty potwierdzające spełnianie kryteriów określonych w pkt 1 i 2 niniejszego dokumentu.

 

 

 

 

 

 

……………………………………………………………                                                                    ……………………………………………………………

                  Podpis rodzica (matki)                                                                                                                     Podpis rodzica (ojca)

 

 

 

 

  • Data aktualizacji: 2018-07-19 20:17
  • |
  • Licznik odwiedzin: 647 667